Orthopädische Praxis Dr. med. Vassilios Papadopoulos

Handchirurgie

Einer der häufigsten Operationen am Handgelenk ist die Freilegung eines eingeklemmten Nervs (KTS, CTS, Karpaltunnelsyndrom).

Das Karpaltunnelsyndrom, KTS, CTS

Definition und Epidemiologie

Das Karpaltunnelsyndrom stellt das häufigste Nervenläsion der oberen Extremität dar, und ist der Ausdruck einer chronischen Druck Schädigung des N.medianus innerhalb des Karpaltunnels. Das Erkrankungsrisiko liegt bei ca. 10%, wobei Frauen am häufigsten in der Postmenopause betroffen werden. Das Manifestationsalter liegt in der Regel über 30 Jahren. In den meisten Fällen sind 40-60 Jährige betroffen und bei etwa der Hälfte der Patienten liegt ein doppelseitiger Befund vor.

Anatomie

Der Karpaltunnel ist eine tunnelartige Röhre in Nachbarschaft des Handgelenkes. Der „Boden“ und die Seitenwände des Tunnels werden von der Handwurzel gebildet (einem Teil des knöchernen Handskeletts), während das „Dach“ von einem breiten Band, dem Retinaculum flexorum, gebildet wird, das sich quer zwischen Handwurzelknochen ausspannt. Durch den Tunnel verläuft – zusammen mit neun Beugesehnen (je vier des oberflächlichen und tiefen Fingerbeugers sowie die des langen Daumenbeugers) – der Nervus medianus, der unter anderem die Bewegungen der Finger und des Daumens steuert, Empfindungen rückmeldet und vegetative Funktionen an der Hand erfüllt.

Ursachen

In den meisten Fällen wird von einem idiopatischen KTS gesprochen (Dietger 2002), da sich keine spezifische Krankheitsursache nachweisen lässt. Eine japanische Studie konnte durch den Einsatz der Sonographie zeigen, dass die Ursache des CTS ein primär und anlagemäßig verdickter Nervus medianus sein kann. Es wurde eine lineare Korrelation zwischen der Dicke des Nervs und der Schwere des CTS nach elektrophysiologischen Werten gefunden (Nakamichi KI 2000).

Faktoren die ein KTS begünstigen können sind:

Praxisteam Endokrinologische Erkrankungen, die durch Verdickung der Ligamente und Ödembildung ein KTS verursachen.

- Klimakterium

- Gravidität

- Hypophysenerkrankungen (z.B. Akromegalie)

- Schilddrüsenerkrankungen (z.B. Hypothyreose)

- Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis
1. Beugesehnen-Synovialitis
2. Rheumatoide Arthritis - etwa 50% der Patienten mit rheumatoider Arthritis entwickeln im Verlauf ein KTS. (Deutsche G.. für Neurologie: KTS 2002)

- Raumforderungen (z.B. Ganglien)

- Überzählige Muskeln oder Sehnen(z.B. M. palmaris longus, M. flexor digitorum superficialis et profundus)

- Trauma im Bereich des Handgelenks
1. Knochenbrüche mit deformierender Heilung, z.B. nach einer distalen Radiusfraktur
2. perilunäre Luxationen
3. Iatrogen bei Verwachsungen nach Operationen

- Überlastungssyndrome
1. schwere handwerkliche Arbeiten, sowie Arbeiten mit stark vibrierenden Werkzeugen
2. Bei verschiedenen Sportarten mit intensivem Handeinsatz kommt es zur Überbeanspruchung, insbesondere wenn das Handgelenk zum Abstützen benutzt wird, wie z.B. beim Fahrradfahren (Peterson L. 2002)

- Andere Ursachen
1. Bei chronischer Niereninsuffizienz steigt mit zunehmender Dialysedauer die Inzidenz eines KTS auf bis zu 32%, wobei eine urämische Synovialitis der Beugesehnen als pathogenetischer Hauptfaktor anzusehen ist. Da der Shuntarm meist zuerst betroffen ist, werden auch hämodynamische Faktoren diskutiert (Schwarz A. 1984)
2. Diabetiker leiden bis zu 10 % an einem CTS, wobei eine erhöhte Druckvulnerabilität des Nervs durch die Polyneuropathie postuliert wird
3. Mukopolysaccharidose, Gicht, Amyloidose, multiples Myelom

Klinische Zeichen und Symptome

Die typische Symptomatik besteht in kribbelnden oder nadelstichartigen Missempfindungen, die meist 4-5 Stunden nach dem Schlafengehen erscheinen. Diese nächtlichen Ruheschmerzen, zwingen häufig die Patienten zum Aufwachen, die durch Reiben und Ausschütteln der Hände etwas nachlassen. Die Dysästhesien und Schmerzen sind häufig nicht nur auf das Versorgungsareal des N.medianus begrenzt, sondern strahlen häufig (1/3 der Fälle) von proximal des Handgelenks bis hinauf zur Schulter aus. Manchmal kommt es zur Morgensteifigkeit der Finger, die nach mehreren Bewegungsübungen nachlässt. Das Verrichten feinerer handwerklicher Tätigkeiten (z.B. Aufheben von kleinen Gegenständen, Auf – und Zuknöpfen, Nähen) wird oft erschwert. Im fortgeschrittenen Stadium kann eine Atrophie der Daumenballenmuskulatur auftreten, so dass die Abduktion des Daumens senkrecht zur Handebene beeinträchtigt wird. Die Thenaratrophie(Ab.6) ist ein Hinweis auf längeres Bestehen des Karpaltunnelsyndroms und am besten von der Seite her im Vergleich zur anderen Hand erkennbar. Eine isolierte Atrophie ohne Sensibilitäts-Störung kann bei einem Abknicken des motorischen Astes am distalen Rand des Retinaculum flexorum vorkommen.

Subjektive Beschwerden beim Karpaltunnelsyndrom

Die subjektiven Beschwerden, wie sie bei einem Karpaltunnelsyndrom typischerweise angegeben werden (Die minimal offene operationstechnik beim KTS, V. Papadopoulos, 2006) sind:
- Nächtliche Beschwerden: 98,71%
- Parästhesien und Taubheit: 60,25%
- Schwäche Empfindung der Hand: 58,97%
- Morgensteife: 52,56%

Therapie

Konservative Therapie

Bei einem Karpaltunnelsyndrom mit intermittierend auftretenden Beschwerden ist ein konservatives Vorgehen für 3 Monate indiziert. Kommt es während dieses Zeitraumes allerdings zu einer Verschlechterung der klinischen Symptomatik ist noch vor Auftreten einer Muskelatrophie die Operation indiziert. Eine konservative Therapie umfasst folgende Maßnahmen:

1. Nächtliche Schienung des Handgelenks. Die Lagerung der Hand erfolgt in neutraler Position des Handgelenks, damit die Druckverhältnisse im Karpalkanal am geringsten sind.

2. Kortikoidinfiltration in den Karpalkanal. Diese hat meistens eine vorübergehende Wirkung (Besserung), beinhaltet aber das Risiko einer iatrogenen N.medianus Läsion.

3. Physiotherapie. Isometrische Übungen mit den Handgelenk in neutralen Position und Übungen zur Erhaltung des Gleitens des Nervus medianus und der Sehne haben sich bewährt.

4. Manuelle Schonung, eventuell mit beruflicher Umsetzung zur Verminderung der manuellen Beanspruchung.

Operative Therapie

Die minimal offene Operationstechnik beim Karpaltunnelsyndrom

Bei allen unseren Fällen beträgt die Länge der Hautinzision ca. 1,5 cm im Bereich der distalen Handwurzelreihe und wird mit zwei Nähten verschlossen. Die Nahtentfernung erfolgt nach ca 10 Tagen. Die palmar gelegene höchstens. 1,5 cm große Narbe, stört die Patienten im Allgemeinen nicht, und bei einigen wiedereinbestellten Patienten konnte sie sogar nur mit Schwierigkeiten identifiziert werden.

Vorteile unserer minimal offenen Operationstechnik beim KTS:

1. Die erzielten Ergebnisse, sprechen für eine komplikationsarme Methode. (Die minimal offene operationstechnik beim KTS, V. Papadopoulos, 2006)
2. Schnelle Wundheilung und kosmetisch günstige Narbenverhältnisse
3. Der Minischnitt (1,5 cm) kann bei Bedarf erweitert und an die operativen Verhältnisse angepasst werden.
4. Die Arbeitsunfähigkeitsdauer ist kürzer (insbesondere verglichen mit der konventionell offenen Methode), was ökonomisch und psychologisch als vorteilhaft zu bewerten ist.